A Reforma e a Sustentabilidade da Saúde

A Reforma e Sustentabilidade da Saúde

A necessidade de mais dinheiro para a saúde do que aquele que o Orçamento do Estado pode dar- aumentos anuais pouco superiores à inflação- é uma evidência. Basta vermos quanto cresceu o mercado de telemóveis e de informática nos últimos anos. Ora a Saúde faz apelo a todas as novas tecnologias e todos os anos aparecem novos meios de diagnóstico e terapêutica!

Para além disto todos sabemos os resultados do aumento de esperança de vida e das novas doenças e novos tratamentos

Tentar conter os dinheiros da saúde dentro do limites espartanos do OE será tão inviável como deter a subida da maré com um murinho de areia.

Crucificar um Ministro pelo aumento das despesas dos dias pares e nos dias ímpares exigir-lhe que o SNS assuma mais prestações e remunere melhor os profissionais é a hipocrisia instalada. Mudar de ministro cada dois anos é a melhor forma de tudo continuar na mesma e assim o País tem caminhado alegremente para o precipício.



A sustentabilidade da Saúde passa por três vectores:



Diminuição das necessidades - Através da prevenção e da modificação de hábitos: diminuindo os nocivos e estimulando os que promovem melhor saúde



Eficiência - Fazer mais com o mesmo dinheiro



Adequação do Financiamento- Não se fazem omeletas sem ovos. É assim preciso encontrar uma forma de financiamento que em cada momento se adeqúe às necessidades mas sem que isso traga aumento dos encargos do Orçamento de Estado.

I Diminuição das necessidades - Através da prevenção e da modificação de hábitos: diminuindo os nocivos e estimulando os que promovem melhor saúde
A aposta nos Cuidados de Saúde Primários é a única que a prazo pode garantir a sustentabilidade de um Sistema de Saúde. Por três ordens de factores:


- Porque acompanhar um doente em cuidados de saúde primários é muito mais barato que tratá-lo em ambiente hospitalar.

- Porque um doente bem acompanhado pode diminuir muito os riscos de sofrer de doenças ou pelo menos atrasá-las, e às suas complicações, de forma que necessitará de tratamentos caros, e internamentos, menos anos.

-Porque é no ambiente de cuidados de saúde primários que se pode incutir hábitos saudáveis desde criança, hábitos saudáveis que evitarão ou retardarão doenças



A estratégia de aposta de cuidados de saúde primários deve ser amparada por medidas de Saúde Pública visando a sensibilização para a implementação de hábitos saudáveis, como o de andar a pé, e o abandono de hábitos nocivos. Ex. as campanhas antitabágicas e pela diminuição de sal e açúcar


A aposta nas USFs, Unidades de saúde Familiares compostas por equipas de médicos, enfermeiros e secretariado clínico, algo que em livro “ A reforma da saúde - A saúde no estado de mercado social” defendi em 2002, foi assim uma medida positiva do governo Socialista e a continuar. Contudo foi uma aposta tímida, resumindo-se a 20% dos profissionais e dos utentes. Foi pouco mais de que um pontapé de saída que com a substituição de Correia de Campos perdeu o fôlego. Não sei se devido à mudança de ministro se por se terem esgotado os recursos que permitiram fazer algumas flores mas apenas isso. Esta reforma estava desde o princípio auto condenada porque embora fizesse apoio à iniciativa dos profissionais, as estruturas físicas e o investimento tinham que ser públicos. Ora não só a capacidade de realização das Administrações Regionais de Saúde é muito pequena como os seus recursos ainda são menores. Para que esta Reforma possa ser aplicada em Pleno é preciso alargar a iniciativa dos profissionais ao próprio investimento, passando para uma Regime Concessionado ou Convencionado.



As USFs trouxerem consigo também um elemento que eu já referira no meu livro em 2002, que é o da Contratualização baseada em resultados e não apenas em número de consultas. Apesar de muitos erros pelos quais a contratualização tem passado e embora precise de ser aperfeiçoada e desenvolvida, a ideia é estrategicamente fundamental tendo em vista a prevenção e a prazo melhor saúde e menos custos com a saúde.



A década que agora se inicia será uma década de renovação quase total dos médicos de Família. Que se aproveite a energia da nova geração para fazer agulha para um sistema convencionado/contratualizado e assim generalizar totalmente o sistema de USFs.



II- Eficiência - Fazer mais com o mesmo dinheiro

É preciso ir ao fundo da questão e tirar as consequências de que o Estado é ineficiente na prestação.

Assim a única forma dos contribuintes não terem de pagar a ineficiência é o estado sair da prestação directa passando a ter um papel enzimático na concertação de um sistema de saúde auto regulado.

Mas que fique muito claro que quando se fala em privatizar não se fala em acabar com o SNS mas sim transformá-lo numa rede de instituições (a privatizar ou concessionar gradualmente) convencionadas com o Seguro de Social de Saúde (elemento estratégico essencial), que manterão as mesmas características de acesso universal e gratuito e que ficam obrigadas a regras de qualidade e de oferta de serviços devidamente organizados e estruturados.



Aquilo que se pretende é por um lado livrar o Estado (os contribuintes) dos custos de ineficiência - só se paga o que é feito - e por outro, criando um ambiente de liberdade de escolha e de competição, melhorar muito a dinâmica dos prestadores e em consequência a acessibilidade e a qualidade.



Os actuais prestadores privados deverão ser convidados a integrar esta rede desde que também eles assumam os padrões de estrutura, organização e qualidade requeridos. Ou seja, pretende-se um SNS assente numa forte Rede convencionada virada para servir as aspirações e necessidades da Classe Média.






III Adequação do Financiamento

A evolução para um sistema convencionado só será possível se os prestadores confiarem na existência de um Pagador que consiga pagar a tempo e horas um preço justo. Ou seja, confiarem que o Pagador consegue em cada momento as receitas necessárias para pagar a prestação efectuada.



1.Como arranjar mais dinheiro para a saúde.

Uma vez que se revela muito difícil, se não mesmo impossível, ao Orçamento, suportar o crescimento da Saúde, há que encontrar outras formas de satisfazer a demanda e em simultâneo minorar a tendência de crescimento da despesa através da criação de mecanismos de auto- regulação, com eficácia real, que comprometa todos os intervenientes. Mas mais cedo ou mais tarde não existe outra solução de que fazer apelo ao contributo para a saúde por parte dos interessados, os cidadãos.



Pensa-se mesmo que este tema, acompanhado das questões relativas à organização e financiamento de outros bens sociais como o apoio à terceira idade, à educação, à habitação e aos transportes deverá ser um dos temas de fundo de forma a se construir uma doutrina coerente, justa, social e politicamente viável que seja o paradigma do Estado Social que todos pretendemos.

Defende-se por um lado a liberdade de iniciativa e a liberdade de escolha, valores liberais a serem temperados por valores sociais como universalidade de acesso, preçários sociais concertados e solidariedade no financiamento: O Estado de Mercado Social, virado para a classe média, que deve ser o apanágio da Social-democracia do século XXI







2.Quem Paga?

Paga quem pode ou o pagam todos e o Estado ajuda quem não pode?

A justiça social realiza-se no momento em que se pagam impostos. De facto, é neste momento que os cidadãos contribuem para o bem comum em função das suas capacidades.

Deste princípio resultam dois imperativos, inultrapassáveis:

- O Estado deve ser eficaz no combate à evasão fiscal, promovendo a noção moral do dever de se cumprirem as obrigações fiscais (contrariando a percepção generalizada de que constitui dever de todo o contribuinte fugir ao fisco e que só os parvos o não fazem). Qualquer medida que vise este fim só dará fruto se sustentada no apoio social nascido da percepção de que o poder executivo faz bom uso do dinheiro pago pelos contribuintes e que todos os cidadãos podem aceder, de igual modo, ao bem público.

- . Que é assim inconstitucional, injusta, contraproducente e perversa, a máxima “os ricos que paguem a crise”, subjacente ao pensamento imediatista de que quem tem maiores rendimentos deverá pagar mais, e “a pronto”, no momento de utilização. Inconstitucional porque afecta o direito democrático de igualdade dos cidadãos no acesso aos serviços públicos. Injusta, porque esquece que são estes contribuintes que mais contribuem para o financiamento do sistema; contraproducente porque estimula a doutrina do “dever de fugir ao fisco”; perversa porque, a ser implementada, aqueles que pagarem no momento do acesso tenderão a ser atendidos mais rapidamente e melhor do que os outros.

Deduz-se então que, a pagar, deverão ser todos? Sim!

Significa isto que muitos serão excluídos, por não terem capacidade financeira para acederem aos serviços? Não! Já que é função atribuída democraticamente pelos cidadãos ao Estado, em nome da coesão e paz social, o garantir o princípio da solidariedade.

Caberá ao Estado, no exercício do dever de solidariedade, substituir-se selectivamente, no todo ou em parte, no pagamento das despesas sociais, designadamente na Saúde, em função das capacidades financeiras dos cidadãos, através do recurso ao Orçamento de Estado para o sector.



4.Como e quando se paga?

Pagamento directo ou indirecto?

Se se está de acordo em que todos devem pagar e o estado deve ajudar gradativa e selectivamente quem não pode (o que embora tendo o mesmo resultado é muito diferente do dizer que uns devem pagar mais do que outros) já se discorda que na Saúde o pagamento deva ser na altura da prestação.

Paga-se directamente quando se está doente e se recorrem aos serviços de saúde, ou num sistema do tipo mutualista em que todos contribuem para um fundo universal, (seguro social de saúde?) que depois os substitui no pagamento das despesas que e quando se revelarem necessárias?

Esta é a outra questão fundamental para o sucesso político e social da Reforma do Financiamento da Saúde.

Ainda que por motivos pedagógicos várias personalidades defendam que quem tem posses deve pagar no acto em função das suas capacidades, a opção pelo pagamento no acto é errada e politicamente inexequível, podendo mesmo ditar a sua inaplicação. Isto pelas seguintes razões:

a ) Uma das características mais marcantes do pós 25 de Abril é a de que as necessidades de saúde não podem constituir fonte de insegurança financeira das famílias. Mesmo os cidadãos agrupados nas chamadas classes “média” e “média alta” certamente sentirão dificuldades em fazer face a despesas de saúde originadas por algumas doenças graves ou crónicas. Perdeu-se, em definitivo, o antigo hábito de aforrar para a doença. Por outro lado não faz qualquer sentido que quando as pessoas se encontram doentes e debilitadas é que tenham que suportar os custos da doença.

b) Se nas unidades de saúde houver doentes que representem “cash” no imediato, a tendência será para que estes sejam primeiro e melhor atendidos. Passaremos a ter doentes de primeira (os ricos) e de segunda (os outros)

c) É muito provável que “os ricos”, uma vez condicionado o seu acesso aos serviços públicos ao pagamento integral e “a pronto” das prestações, tendam a optar pelo recurso a instituições privadas de saúde, deixando assim de contribuir para o financiamento do SNS. Deste modo, assistiremos a uma melhoria das instituições privadas (para os ricos) e a uma degradação das instituições públicas (para os outros) agravada, aliás, pelo desaparecimento da procura com capacidade social/política de exigência

d) Levará a que os cidadãos andem publicamente “etiquetados” em função do seu nível de rendimentos.

e) Levará a um difícil - e provavelmente perdedor - debate sobre a constitucionalidade do pagamento no acesso aos cuidados de saúde no SNS.

f) Finalmente, serão muito complicados de aplicar na prática os mecanismos de pagamento diferenciado.



Deste modo, defende-se a opção por um financiamento, não sustentado na doença e no acesso directo aos cuidados, mas no pagamento de uma taxa mutual para saúde. O valor dessa taxa será encontrado dividindo o orçamento estimado para o SNS pelo número de cidadãos. O Estado usará a fatia do orçamento que actualmente gasta no SNS na comparticipação gradativa da mutualidade que cada cidadão tem que pagar em função das capacidades sócio económicas das famílias

Note-se que no acesso se mantém a gratuitidade (sem prejuízo de eventuais taxas moderadoras) uma vez que quem paga é o Seguro Social de Saúde, o que evita as questões constitucionais.

As várias instituições do SNS passam a ser financiadas através da facturação dos serviços que prestam e não por dotações orçamentais, como até aqui, o que só por si será um forte estímulo a uma melhor eficiência.



5º Mecanismo de Cobrança

O mecanismo de cobrança e determinação do apoio do Estado terá de ser, por razões pragmáticas de eficácia e de economia, o IRS, pois este permite, automaticamente, avaliar o rendimento da família e fazer a cobrança da taxa de saúde deduzida automaticamente da comparticipação do Estado em função do escalão determinado. Isto sem qualquer custo administrativo ou outro. Bastará uma simples alteração ao programa informático de cálculo do IRS!

Se é verdade que alguns que fogem ao fisco serão injustamente beneficiados temos que ser pragmáticos porque se ficamos á espera da solução 100% justa, nunca iniciaremos qualquer reforma e o prejuízo será maior.



6º Viabilidade política da implementação desta medida.

Esta medida, verdadeiro passe social para a saúde, só será possível se a questão for bem apresentada, sustentada não em pretensas “justiças sociais” populistas mas num saudável pragmatismo que a aponte como a única solução e factor reestruturante de todo o Sistema de Saúde de forma a que todos sintam que têm algo a ganhar e que o seu acesso directo e gratuito aos cuidados de saúde não é posto em causa, ou que o equilíbrio do seu orçamento familiar fique de algum modo em perigo.

Assim, por um lado, aqueles que vão passar a pagar, terão que sentir que têm a ganhar com isso. Será importante, por um lado, que a esse esforço corresponda uma melhoria da rede do SNS e que, por outro, sintam uma compensação directa imediata (comparticipação pela tabela do SNS sempre que recorrerem a prestadores privados, conforme já foi, aliás, bandeira eleitoral do PSD).

Será fundamental fazer perceber que a reforma do Financiamento que se propõe não visa só mais dinheiro, mas é ela própria o elemento estratégico da Reforma do Sistema de Saúde , ao possibilitar a passagem segura da rede do SNS a uma rede Convencionada, indutor de melhorias muto significativas.

Por outro lado, é necessário garantir que aquilo que se tem a pagar não poderá ser mais do que em média caberá a cada um e que em situação alguma possa prejudicar o equilíbrio do orçamento familiar.

Contas feitas, o número de declarações de IRS, por escalão, demonstra, não só que isso é possível, como tem havido um extraordinário “trepar” de escalões, com uma diminuição do número de declarações dos escalões mais baixos e aumento dos escalões médios. O que aliás é compreensível, pois corresponde, por um lado, ao emagrecimento de uma faixa etária com pensões muito baixas e por outro à entrada no mercado de trabalho de muito gente diferenciada.

A manter-se este ritmo, será possível, “sem dor”, passarmos a ter um saudável financiamento da saúde adequado às necessidades crescentes, cada vez mais assente na sociedade e menos no orçamento de Estado.

A forma com a questão da Reforma do Financiamento da Saúde for encarada e apresentada poderá significar a diferença entre paz e satisfação e. sublevação pública.

António Alvim